Thuốc điều trị trầm cảm

Các thuốc chống trầm cảm không được khuyến cáo thường qui cho điều trị ban đầu đối với các triệu chứng trầm cảm dưới ngưỡng hoặc trầm cảm nhẹ. Điều trị bằng thuốc nên được cân nhắc trong các trường hợp sau:

  • Nếu trầm cảm nhẹ làm phức tạp việc chăm sóc các vấn đề sức khỏe thực thể
  • Hiện diện trầm cảm nhẹ hoặc triệu chứng trầm cảm dưới ngưỡng ở những bệnh nhân có tiền sử trầm cảm mức độ vừa đến nặng trước đó
  • Trầm cảm nhẹ hoặc triệu chứng trầm cảm dưới ngưỡng dai dẳng sau khi đã có các can thiệp khác
  • Triệu chứng trầm cảm dưới ngưỡng kéo dài dai dẳng trong thời gian dài (vd: 2 năm)

Có nhiều bằng chứng về hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm đối với trầm cảm mức độ trung bình – nặng kết hợp với liệu pháp tâm lý/ hành vi nhận thức.

Điều  trị thuốc được khuyến cáo đối với trầm cảm:

Điều  trị thuốc được khuyến cáo đối với trầm cảm: 1

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị thuốc chống trầm cảm

  • Thảo luận với bệnh nhân về việc lựa chọn thuốc và các biện pháp không dùng thuốc khác
  • Thảo luận với bệnh nhân về kết quả có thể đạt được, ví dụ các triệu chứng trầm cảm sẽ giảm dần theo thời gian, sau nhiều tuần
  • Sử dụng liều có hiệu quả (sau khi tăng liều, nếu cần thiết)
  • Đối với một đợt điều trị, cần tiếp tục duy trì điều trị ít nhất 6 – 9 tháng sau khi các triệu chứng trầm cảm đã hết (với trường hợp nguy cơ tái phát cao nên tiếp tục dùng ít nhất 2 năm)
  • Ngưng thuốc điều trị trầm cảm từ từ, luôn thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ và các triệu chứng liên quan tới ngưng thuốc.

>> Hiểu rõ hơn trong bài viết: Cách chuẩn đoán và điều trị trầm cảm

Lựa chọn thuốc chống trầm cảm

Lựa chọn thuốc chống trầm cảm 1

Thuốc trầm cảm được lựa chọn theo chỉ định của bác sĩ

Dựa trên đánh giá ban đầu về mức độ nặng của bệnh, kiểm tra thường quy các triệu chứng lâm sàng và sử dụng thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh. Lựa chọn đầu tay là một thuốc thuộc nhóm SSRI:

  • Fluoxetine, Fluvoxemine và Paroxetine có xu hướng tương tác thuốc cao hơn (Fluoxamine và Paroxetine ít được ưa chuộng nhất). Có thể cân nhắc sử dụng Sertraline và Citalopram ở bệnh nhân có các vấn đề về sức khỏe mạn tính vì ít có xu hướng tương tác với các thuốc khác
  • Sử dụng SSRI liên quan tới tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa – cân nhắc kê kèm theo các thuốc bảo vệ dạ dày như Omeprazole cho người cao tuổi đang dùng NSAIDs hoặc aspirin.

Khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm, cần quan tâm thêm:

  • Lựa chọn của bệnh nhân, nhận thức về hiệu quả và tác dụng phụ
  • Các rối loạn tâm thần mắc kèm như rối loạn ám ảnh cưỡng chế, lo lắng … khi khai thác tiền sử bệnh
  • Các tác dụng bất lợi dự kiến như kích động, nôn, buồn nôn khi dùng SSRI và các triệu chứng khi ngưng thuốc
  • Tương tác thuốc với các thuốc dùng kèm hoặc bệnh mắc kèm
  • Chuyển đổi thuốc điều trị sớm (ví dụ sau 1-2 tuần) nếu không dung nạp tác dụng phụ hoặc không ghi nhận sự cải thiện sau 3-4 tuần. Các thuốc chống trầm cảm bắt đầu có tác dụng sau 2-6 tuần sẽ là các dấu hiệu dự đoán đáp ứng tốt
  • Nếu không có bất cứ sự cải thiện nào sau 3-4 tuần thì cần thay đổi điều trị. Nếu có một vài sự cải thiện, tiếp tục điều trị và đánh giá sau 2-3 tuần nữa.
Các thuốc dùng kèmThuốc chống trầm cảm được khuyến cáo
NSAIDs (thuốc kháng viêm non-steroid)Cố gắng tránh sử dụng SSRI – nếu không có lựa chọn thay thế nào, cần dùng thêm các thuốc bảo vệ dạ dày – ruột cùng với SSRI

Cân nhắc Mirtazaoine, Moclobemide hoặc Trazodone

Warfarin hoặc HeparinThường không chỉ định SSRI, cân nhắc Mirtazapine
Theophylline hoặc MethadoneCitalopram hoặc Sertraline (Sertraline có thể nồng độ Methadone)
ClozapineCân nhắc Citalopram hoặc Sertraline (tăng nhẹ Clozapine huyết thanh có thể xảy ra, đặc biệt khi dùng với Sertraline)
Các thuốc Triptan điều trị đau nửa đầuKhông sử dụng SSRI; dùng Mirtazapine hoặc trazodone
AspirinThận trọng khi sungd SSRI; nếu không có lựa chọn thay thế thích hợp nào cần dùng thuốc bảo vệ dạ dày-ruột cùng SSRI

Cân nhắc chỉ định Trazodone khi sử dụng đơn thuần Asspirin; lựa chọn thay thế là Mirtazapine

ức chế Monoamine-oxidase β như Selegiline, RasagilineThường không dùng SSRI; sử dụng Mirtazapine hoặc trazodone
Flecainide hoặc propafenoneƯa chuộng sử dụng Sertraline; có thể dùng Mirtazapine, moclobemide

Bảng1. Lựa chọn thuốc chống trầm cảm khi dùng kèm thuốc khác

Các nhóm thuốc điều trị trầm cảm ở người lớn

ThuốcNhóm thuốcDạng dùngThông kê kê toa
AmitriptylineTCAViên 10 mg, 25 mg và 50 mg

Dung dịch uống 25 mg/ 5ml; 50 mg/5 ml

Can nhắc sử dụng TCA trên các bệnh nhân có kèm theo đau và các triệu chứng thực thể
CitalopramSSRIViên 10 mg, 20 mg và 40 mg

Uống dạng giọt 40 mg/ ml ( 1 giọt = 2 mg); 4 giọt ~ viên 10 mg

SSRI có khuynh hướng tương tác thuốc thấp nhất

Lực chọn phù hợp cho người suy thận

Citalopram: kéo dài quá trình – hạn chế liều tối đa hàng ngày (bao gồm bệnh nhân cao tuổi)

Citalopram có độc tính cao nhất trong nhóm SSRI khi dùng quá liều (lơ mơ, động kinh, loạn nhịp)

Chống chỉ định dùng kết hợp với các thuốc có tác dụng kéo dài quá trình khác

Dựa trên điện tâm đồ ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

ClomipramideTCAViên 10 mg, 25 mg và 50 mgTương tự Amitriptyline
DuloxetineSNRIViên 30 mg, 60 mgLựa chọn thứ 2 chỉ sau Venlafaxine
FluoxetineSSRIViên 20 mg

Dung dịch uongs 20 mg/5 ml ( có thể đặt dưới lưỡi)

Lựa chọn tốt cho bệnh nhân có tính tuân thủ dùng thuốc kém do thời gian bán thải dài
ImipramideTCAViên 10 mg, 20 mg

Dung dịch uống 25 mg/ 5 ml

Như amitriptyline
LofepramideTCAViên 70 mg

Nhũ dịch uống 70 mg/5ml

Như Amitriptyline

Tần xuất tác dụng phụ thấp hơn, ít độc tính hơn khi dùng quá liều. Its độc tính trên tim mạch hơn các thuốc TCA khác

Là lựa chọn phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có hạ natri huyết do SSRI

Có thể gấy tăng men gan

MianserinTCAViên 10 mg và 30 mgTheo NICE 90 (khuyến cáo kết hợp với các thuốc chống trầm cảm khác)
MiztazapineSNRIViên 15 mg, 30 mg và 45 mg

Dung dịch uống 5 mg/ml

Chỉ dùng dạng dung dịch khi dagj viên không phù hợp

Lựa chọn an toàn cho bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết đường tiêu hóa như người cao tuổi + NSAID

Cân nhắc khi SSRI không có lợi hoặc không phù hợp

Lựa chọn tốt trong t/h cần có tác dụng an thần

MoclobemideMAOIViên 150 mg, 300 mgChỉ dùng cho trường hợp khởi đầu đặc biệt

Nguy cơ giảm với tương tác thuốc và thức ăn tuy nhiên bệnh nhân nên tránh ăn nhiều thực phẩm giàu tyramine và các thuốc giống giao cảm

Không khuyến cáo cho bệnh nhân tim mạch

NortriptylineTCAViên 10 và 25 mgNhu amitriptyline
ParoxetineSSRIViên 20 mg, 30 mg

Dung dịch uống 10 mg/5 ml

Ít được ưa chuộng, có nguy cơ lớn nhất với phản ứng khi ngưng thuốc
PhênlzineMAOIViên 15 mgNhư Moclobemide

An toàn nhất trong nhóm MAOI

Raboxetineức chế thu nạp noradrenaline chọn lọcViên 4 mgThận trọng với bệnh nhân suy thận, suy gan

Cần giám sát cẩn thận ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, ứ tiểu, phì đại tiền liệt tuyến, glaucoma, tiền sử dộng kinh hoặc rối loạn tim mạch

SertralineSSRIViên 50 mg và 100 mgLựa chọn cho accs BN tim mạch ( nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực) hoặc suy thận

Khuynh hướng tương tác thuốc thấp

TrazodoneChống trầm cảm liên quan tới 3 vòng
TrimipramideTCAViên 10 mg. 25 mg

50 mg

Nhu amitriptyline
VenlafaxineSNRI37,5 mg; 75 mg

Viên tác dụng kéo dài

Dạng viên tác dụng kéo dài chỉ nên dùng nếu dạng giải phóng ngay không dung nạp hoặc phác đồ dùng liều 2 lần/ngày không tuân thủ được

Tránh dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao loạn nhịp; kiểm soát huyết áp với liều trên 150mg

Theo dõi điện tâm đồ khi dùng liều cao hơn

Không dùng cho các trường hợp:

– Cao huyết áp không kiểm soát được

– Có nhồi máu cơ tim gần đây

– Có nguy cơ cao loạn nhịp tim

– Theo dõi huyết áp tại thời điểm bắt đầu và thường quy trong khi điều trị (đặc biệt khi tăng liều)

– Theo dõi các dấu hiệu suy giảm chức năng tim

– Liều trên 300 mg/ngày chỉ nên dùng khi có sự giám giám sát của chuyên gia

VortioxetineKích thích và điều hòa serotoninViên 5mg. 10 mg và 20 mgTheo NICE

Bảng 2. Các thuốc điều trị trầm cảm ở người lớn

Sử dụng thuốc chống trầm cảm cho các đối tượng bệnh nhân đặc biệt

1. Người trên 65 tuổi:

  • SSRI là lựa chọn đầu tay do có những ưu thế hơn so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng do ít tác dụng phụ hơn, an toàn hơn khi dùng quá liều, ít phải tăng liều; sử dụng 1 lần/ ngày và bệnh nhân tuân thủ tốt hơn. Fluoxetine có thể không được coi là lựa chọn đầu tay trong nhóm bệnh nhân này do cần thời gian dài để có tác dụng, nguy cơ tích lũy thuốc và tương tác với nhiều thuốc. Các tác dụng phụ tiềm tang như gây ngủ, nguy cơ ngã cần đưa vào cân nhắc khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm
  • TCA ( trừ lofepramide) ít phù hợp hơn do tác dụng phụ kháng muscarinic
  • Do những thay đổi về mức độ nhạy về dược lực học và dược động học , người cao tuổi thường cần thời gian dài hơn để đáp ứng với thuốc chống trầm cam và cũng nhạy cảm hơn với tác dụng phụ. Do đó liệu trình điều trị tối thiểu 6 tuần là cần thiết để đánh giá xem điều trị có hiệu quả hay không.
  • SSRI tăng nguy cơ xuất huyết dạ dày ruột, đặc biệt ở người rất cao tuổi và người có các yếu tố nguy cơ như tiền sử xuất huyết hoặc sử dụng NSAID, steroid, warfarin. Người già cũng đặc biệt dễ bị hạ natri huyết khi dùng SSRI cũng như hạ huyết áp khi đứng và ngã
  • Thường cần dùng với liều thấp hơn và khởi đầu với liều thấp hơn so với người trẻ.
  • Người cao tuổi thường dùng 4 – 5 loại thuốc dẫn tới nguy cơ ý nghĩa đối với tương tác thuốc và tương tác thuốc – bệnh mắc kèm.

2. Trẻ em và thanh thiếu niên < 18 tuổi:

  • Không chỉ định dùng thuốc chống trầm cảm cho trẻ em hoặc thanh niên trừ phi kết hợp với liệu pháp tâm lý. Hướng dẫn mới đây của NICE khuyến cáo thanh thiếu niên dưới 18 tuổi chỉ kê thuốc chống trầm cảm khi có sự chẩn đoán và đánh giá bởi Bác sĩ chuyên khoa tâm thần Nhi khoa. Trong trường hợp cần thiết, phải có sự trao đổi và tư vấn đầy đủ của Bác sĩ chuyên khoa tâm thần Nhi khoa .
  • NICE khuyến cáo cần bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm đồng thời với liệu pháp tâm lý ở người trẻ mắc trầm ảm mức độ trung bình- nặng.
  • Fluoxetine là SSRI lựa chọn đầu tay với lợi ích lớn hơn nguy cơ đã được chứng minh. Tại nước Anh, Fluoxetine được cấp phép sử dụng cho trẻ em từ 8 – 18 tuổi điều trị trầm cảm mức độ trung bình- nặng và không đáp ứng với liệu pháp tâm lý sau 4 – 6 đợt trị liệu và khuyến cáo nên dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp liệu pháp tâm lý.
  • Sertraline và citaploram có thể cân nhắc là lựa chọn thứ 2 bởi các bác sỹ chuyên khoa. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) loại trừ sử dụng paroxetine, venlafaxine, TCA và St John Wort để điều trị trầm cảm cho nhóm bệnh nhân này
  • Một điều quan trọng cần lưu ý hành vi liên quan tới tự tử (cố gắng tự tử; suy nghĩ tới tự tử) và thái độ thù địch (cáu giận, hành vi chống đối, giận dữ) thường được ghi nhận trong các nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị trầm cảm cho trẻ em và thanh thiếu niên so với đối chứng.
  • Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu điều trị khi liều thay đổi đối với các hành vi tự tử, tự làm tổn thương, thái độ thù địch.

3. Sử dụng thuốc khi mang thai và cho con bú

3. Sử dụng thuốc khi mang thai và cho con bú 1

Uống và sử dụng thuốc trầm cảm cần tuân theo chỉ định của bác sĩ

Giai đoạn mang thai

  • Một điều rất quan trọng là sức khỏe tâm thần của người mẹ phải được điều trị phù hợp. Thuốc chống trầm ảm có thể dùng khi mang thai nhưng cần cân nhắc giữa giữa lợi ích và nguy cơ cho từng trường hợp cụ thể. Điều trị cần bắt đầu theo chỉ dẫn của chuyên gia.
  • ~ 10% phụ nữ mang thai gặp tình trạng trầm cảm ở một số thời điểm trong suốt thai kỳ. Thuốc chống trầm cảm có thể được cân nhắc cho PNMT mắc trầm cảm nhẹ nếu họ có tiền sử trầm cảm nặng và các triệu chứng của họ không đáp ứng với liệu pháp tâm lý
  • Thuốc có nguy cơ gây dị tật thai nhi thấp nhất trong khi mang thai là nhóm TCA (amitriptyline và imipramine) tuy nhiên nhóm này có khuynh hướng gây chết nhiều hơn khi dùng quá liều so với nhóm SSRI.
  • Trong nhóm SSRI, kinh nghiệm thu được nhiều nhất khi dùng trong giai đoạn mang thai là Sertraline và Fluoxetine, trong đó Sertraline dường như có tiếp xúc với thai nhi ít nhất. Tuy nhiên nếu BN được kê một thuốc SSRI khác, cần phải giám sát cẩn thận để tiếp tục dùng cùng một thuốc SSRI ( ngoại trừ paroxetine) để tránh nguy cơ tái phát. Nguy cơ gây chậm phát triển thai nhi trong tử cung (mặc dù thấp) là cao hơn ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng chưa được điều trị hơn là các thuốc như SSRI. Do đó người ta khuyên tiếp tục sử dụng thuốc chống trầm cảm trong trường hợp trầm cảm nặng.
  • Paroxetine liên quan đặc biệt tới dị tật tim , đặc biệt sau khi dùng liều cao (≥25 mg/ ngày) ở tam cá nguyệt thứ nhất. Paroxetine không được khuyến cáo sử dụng khi mang thai.
  • Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được ghi nhận khi sử dụng SSRI sau 20 tuần thai.
  • Ghi nhận tăng huyết áp khi dùng venlafaxine liều cao cùng với độc tính cao hơn khi dùng quá liều so với SSRI và một số TCA.

Sau khi sinh (cho con bú)

  • Nhiều trường hợp trầm cảm sau sinh bắt đầu từ trước khi sinh. Có sự tăng ý nghĩa các đợt bệnh mới trong vòng 3 tháng đầu sau sinh.
  • Trong môi trường hợp cần cân nhắc lợi ích cho mẹ và trẻ sơ sinh so với nguy cơ tiếp xúc với thuốc ở trẻ.
  • Nồng độ thuốc trong sữa mẹ thấp nhất được ghi nhận với imipramine, nortriptyline và sertraline .
  • Nồng độ thuốc trong sữa mẹ cao nhất được ghi nhận với citalopram và fluoxetine.

Xem chi tiết với bài viết: Thuốc chống trầm cảm sử dụng cho phụ nữ mang thai và cho con bú

DS. Thanh Hương

Nguồn NHS

Hertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust East and North Hertfordshire Clinical Commissioning Group Herts Valleys Clinical Commissioning Group

Guidelines for the Pharmacological Management of Depression: Review date Sept 2018 1

References

  1. HPFT Drugs Formulary. www.hpft.nhs.uk.
  2. BNF online accessed Feb/ March 2016. www.bnf.org.uk.
  3. Summary of Product Characteristics. www.medicines.org.uk.
  4. Psychotropic Drug Directory 2014, Bazire S., Page Bros Ltd.
  5. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 12th Edition, Taylor D, Paton C, Kapur S., TJ International Ltd.
  6. National Institute for Clinical Excellence (NICE) CG90 & 91, Depression: the treatment and management of depression in adults, including adults with a chronic physical health problem. October 2009, updated December 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90, https://www.nice.org.uk/guidance/cg91
  7. NICE CG 28, Depression in children and young people. Identification and management in primary, community and secondary care. September 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/cg2
  8. 8?unlid=97982230620163154319 8. NICE CG 192, Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guideline. December 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg192.
  9. NICE TA 367, Vortioxetine for treating major depressive episodes. December 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ta367.
  10. UK Teratology Information Service (UKTIS). www.uktis.org. Tel 0344 892 0909
  11. South Essex Partnership Trust (SEPT) Formulary and Prescribing Guidelines; Treatment of depression, updated December 2015; Drug use in older adults, February 2014; Drug use in children and adolescents, September 2015; Antenatal and postnatal prescribing, May 2015. www.sept.nhs.uk.
  12. Central and North West London NHS Foundation Trust, Pharmacological Management of depression (children, adolescents, older adults & adults) guidelines, July 2014. www.cnwl.nhs.uk 13.
  13. Lactmed Database. http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
  14. Summary of Product Characteristics (SPC) Fluoxetine, Citalopram, Sertraline, Vortioxetine. www.medicines.org.uk
  15. Drugs and Therapeutics Bulletin Vol 54, No3, March 2016. What role for Vortioxetine?
  16. Stockley’s Drug Interactions accessed Sep 2016. www.medicinescomplete.com

Bình luận về bài viết

  1. em bị stress cấp tính

    • Chuyên gia tư vấn đã bình luận:

      Chào bạn,
      Không rõ bạn bị stress do nguyên nhân gì, biểu hiện như thế nào và có đang áp dụng biện pháp điều trị nào không?

  2. Mai Anh An đã bình luận:

    Sử dụng thuốc chống trầm cảm bao lâu thì có tác dụng?

    • Chuyên gia tư vấn đã bình luận:

      Chào bạn,

      Tuỳ theo cơ địa, thuốc trầm cảm sẽ bắt đầu có tác dụng sau 2-4 tuần. Có trường hợp đến 8 tuần. Trong thời gian đầu sử dụng thuốc, bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu hơn vì những tác dụng không mong muốn của thuốc. Tuy nhiên, không nên vì vậy mà bỏ dở liệu trình điều trị vì như vậy chẳng những không đạt được hiệu quả mà còn làm cho tình trạng nặng thêm.

      Chúc bạn mạnh khỏe!

  3. Hồ Bích Nguyệt đã bình luận:

    Tôi cần duy trì thuốc chống trầm cảm trong bao nhiêu lâu?

    • Chuyên gia tư vấn đã bình luận:

      Chào bạn,

      Do tính chất tái phát của bệnh, thời gian điều trị phải đủ dài để giảm tỷ lệ tái phát, cụ thể như sau:

      + 6-12 tháng nếu mắc bệnh lần đầu

      + Ít nhất 5 năm nếu tái phát 2 lần

      + Suốt đời nếu tái phát trên 3 lần

      Hi vọng thông tin chúng tôi cung cấp có ích cho bạn. Điều quan trọng nhất bạn vẫn cần tuân thủ theo đúng hướng dẫn của bác sỹ điều trị trực tiếp cho mình nhé.

      Chúc bạn mạnh khỏe!

Ý kiến của bạn

X

Cảm ơn bạn. Chuyên gia của chúng tôi sẽ trả lời câu hỏi của bạn trong thời gian sớm nhất.

Bạn vui lòng kiểm tra hòm thư để nhận câu trả lời

Tư vấn trực tuyến

Vui lòng đặt câu hỏi, các chuyên gia sẽ tư vấn sớm nhất cho bạn!

Ý kiến của bạn